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相同抗體，雙面攻擊！72歲腦炎患者突發(fā)致命高血糖，幕后黑手竟是它…發(fā)表時(shí)間：2025-08-14 10:11作者：RSRTJ 頭暈、走路不穩(wěn)、說(shuō)話不清…老人患罕見(jiàn)腦炎治療好轉(zhuǎn)后，一年半后癥狀突然惡化！搶救時(shí)血糖爆表至41 mmol/L（正常人空腹范圍3.9~6.1 mmol/l），危急關(guān)頭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)：腦炎和糖尿病的罪魁禍?zhǔn)?，竟是同一種抗體！【1】  曲折的就醫(yī)路： 從腦炎到糖尿病 李奶奶（化名），BMI 31kg/m2，有“耳石癥”病史（良性陣發(fā)性位置性眩暈），她72歲時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性走路不穩(wěn)、手部精細(xì)動(dòng)作變差、說(shuō)話不清的癥狀。癥狀越來(lái)越重，還出現(xiàn)了看東西時(shí)眼球異常跳動(dòng)（眼震）、動(dòng)作不協(xié)調(diào)（共濟(jì)失調(diào)）。 經(jīng)過(guò)德國(guó)耶拿大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)生的詳細(xì)檢查，包括腦部核磁（MRI）、腦電圖（EEG）、神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和關(guān)鍵的腦脊液化驗(yàn)，最終確診她患有“谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體相關(guān)性腦炎”。她腦脊液和血液中的GAD抗體水平都非常高（腦脊液GAD： 1：32，陽(yáng)性；血清GAD水平：1000 U/ml，陽(yáng)性），糖化血紅蛋白（HbA1c 5.9%），OGTT實(shí)驗(yàn)顯示糖耐量受損，空腹血糖正常。 醫(yī)生立即給她進(jìn)行了大劑量激素沖擊治療，效果不錯(cuò)，李奶奶的癥狀明顯好轉(zhuǎn)了。在隨后一年半的定期隨訪她的神經(jīng)狀況一直比較穩(wěn)定，甚至有所恢復(fù)，因此沒(méi)有再使用其他免疫抑制劑。 然而，一年半后，李奶奶的老毛病又犯了，走路不穩(wěn)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙再次加重。這次入院檢查結(jié)果讓醫(yī)生大吃一驚：她的血糖值飆升至驚人的41 mmol/L (738 mg/dL)，糖化血紅蛋白（HbA1c）高達(dá)13.9%，已經(jīng)發(fā)生了糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的前期狀態(tài)（酮體弱陽(yáng)性，pH和堿剩余尚在臨界）。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，除了之前已知的GAD抗體（水平下降至100 U/ml），她還存在高滴度的胰島細(xì)胞抗體（ICA， 1：320，正常范圍＜1：10）和顯著升高的酪氨酸磷酸酶抗體（IA-2A, 391 U/ml，正常范圍<10 U/ml），而C肽水平（反映自身胰島素分泌能力）仍在正常范圍（2.5 ng/ml，正常范圍1.1-4.4 ng/ml）。最終診斷明確：1型糖尿病。 柳暗花明：控糖是關(guān)鍵！ 這次，治療方向完全不同。醫(yī)生立即啟動(dòng)了胰島素強(qiáng)化治療來(lái)控制她爆表的高血糖。令人驚奇的是，隨著血糖水平迅速下降并趨于穩(wěn)定，李奶奶那些困擾她的神經(jīng)癥狀——步態(tài)不穩(wěn)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙——也在短短幾天內(nèi)顯著改善了！ 這次甚至沒(méi)有再用到免疫抑制劑。后續(xù)幾個(gè)月，在胰島素治療下，她的血糖控制良好（HbA1c降至6.9%），C肽水平還有所上升（2.7 ng/ml，提示胰島功能有部分恢復(fù)），神經(jīng)狀況也保持穩(wěn)定。  幕后黑手：GAD抗體的“雙面人生” GAD的雙重身份： 谷氨酸脫羧酶（GAD）是身體里的一個(gè)“多面手”。它既存在于大腦神經(jīng)細(xì)胞中，負(fù)責(zé)把興奮性的谷氨酸轉(zhuǎn)化成抑制性的GABA（一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，維持神經(jīng)穩(wěn)定）；也存在于胰腺的β細(xì)胞中，參與胰島素的分泌調(diào)節(jié)。 GAD抗體的“雙刃劍”： 當(dāng)免疫系統(tǒng)出錯(cuò)，產(chǎn)生了攻擊自身GAD的抗體（GAD抗體）時(shí)，它就可能同時(shí)攻擊這兩個(gè)地方：
“抗體水平”與“表位”的玄機(jī)：
研究發(fā)現(xiàn)：
本文作者認(rèn)為神經(jīng)疾病相關(guān)的GAD抗體和糖尿病相關(guān)的GAD抗體，它們攻擊GAD分子的表位可能不同（神經(jīng)相關(guān)抗體傾向于識(shí)別“線性表位”，糖尿病相關(guān)抗體傾向于識(shí)別“構(gòu)象表位”）。 關(guān)聯(lián)與風(fēng)險(xiǎn)： 雖然并非所有GAD抗體陽(yáng)性的神經(jīng)疾病患者都會(huì)發(fā)展成糖尿病，但風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)存在，尤其當(dāng)同時(shí)檢測(cè)到其他糖尿病相關(guān)自身抗體（如IA-2A, ZnT8A，IAA等）時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)更高。反之，1型糖尿病患者也可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題。 給醫(yī)生和患者的啟示： 早期診斷：對(duì)于表現(xiàn)出進(jìn)行性神經(jīng)癥狀的患者，如肌肉僵硬，動(dòng)脈緊張，精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙或癲癇發(fā)作，應(yīng)考慮自身免疫性腦炎，考慮篩查GAD抗體。 多系統(tǒng)表現(xiàn)：35%~46%抗GAD抗體陽(yáng)性的SPS患者在起病3.5~4年后診斷TIDM,而抗體陰性患者發(fā)生的可能性較小【2】。診斷了GAD抗體相關(guān)腦炎（或其他神經(jīng)綜合征）的患者，務(wù)必將其視為潛在的1型糖尿病高危人群！在初次診斷和后續(xù)長(zhǎng)期隨訪中，定期監(jiān)測(cè)血糖和HbA1c至關(guān)重要。像李奶奶第一次入院時(shí)HbA1c（5.9%）雖在糖尿病前期范圍，但未引起足夠警惕。高血糖本身就能引發(fā)或加重神經(jīng)癥狀。 無(wú)論是被診斷為自身免疫性腦炎還是1型糖尿病，都需要了解這兩種疾病可能存在關(guān)聯(lián)。如果出現(xiàn)新的或加重的神經(jīng)癥狀（如頭暈、走路不穩(wěn)、抽搐、肌肉僵硬）或血糖難以控制，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，進(jìn)行跨學(xué)科評(píng)估。 跨學(xué)科合作是關(guān)鍵：李奶奶的經(jīng)歷體現(xiàn)了神經(jīng)內(nèi)科與內(nèi)分泌科（糖尿病?？疲┚o密協(xié)作的必要性。及時(shí)、全面的診斷和針對(duì)性的治療（控制炎癥、控制血糖）才能最大程度改善患者預(yù)后。 【1】Same antibodies, new questions: interdisciplinary diagnosis in a 72-year-old female patient with encephalitis，Inn Med (Heidelb) . 2025 Jun 16. doi: 10.1007/s00108-025-01919-z. 【2 】Saiz A, Blanco Y, Sabater L, et al. Spectrum of neurological syndromes associated with glutamic acid decarboxylaseantibodies:diagnostic dues for this association!. Brain,2008,131(101:2553-2563. |
