警惕兒童中的“潛伏型”糖尿?。壕徛M(jìn)展型1型糖尿病 (SPIDDM)

SPIDDM是一種以胰島β細(xì)胞緩慢破壞為特征的自身免疫性糖尿病，初期常被誤診為T2DM。

在我國(guó)，根據(jù)發(fā)病年齡不同，SPIDDM可歸于青少年隱匿性自身免疫性糖尿?。↙ADY）或成人隱匿性自身免疫性糖尿?。↙ADA）亞型。

對(duì)于存在以下特征的兒童糖尿病，在抗體篩查上更應(yīng)引起重視：

初診階段：

在學(xué)校體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，隨后入院進(jìn)一步檢測(cè)。當(dāng)時(shí)無(wú)任何典型糖尿病臨床癥狀、不胖，但有糖尿病家族史（祖父母患?。?。初步檢查顯示：

• GADA, IAA兩項(xiàng)抗體檢測(cè)：陰性。

• C肽水平：正常（2.31 ng/mL，參考范圍0.8~4.2 ng/ml）

• 糖化血紅蛋白（HbA1c）：6.8%，正常范圍為4%~6%

• 空腹血糖值：130mg/dl (正常范圍70-110 mg/dl)

基于這些結(jié)果，初步診斷為“非肥胖型2型糖尿病”，通過(guò)飲食控制和運(yùn)動(dòng)管理血糖。

病情轉(zhuǎn)折：

在診斷后的3個(gè)月內(nèi)，患者執(zhí)行了嚴(yán)格的飲食與運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，血糖控制良好，糖化血紅蛋白控制在6%左右，后因感染取消了兩次定期隨訪，直到診斷后的第八個(gè)月才再次就診。此時(shí)情況已經(jīng)惡化：

• 雖然患者自述無(wú)明顯癥狀，但她的血糖失控（HbA1c升至12%）

• 已經(jīng)處于酮癥狀態(tài)

• 伴隨體重下降（4個(gè)月內(nèi)減少了約6斤）。

• OGTT檢查發(fā)現(xiàn)輕度胰島素缺乏

• 胰島自身抗體四項(xiàng)篩查（GADA、IA-2A、ZnT8A和IAA）：IA-2抗體為陽(yáng)性（1.4 u/ml，正常范圍<0.4 u/ml，RSR Limited），其余三項(xiàng)抗體為陰性。

• C肽：1.16 ng/mL（正常，參考范圍0.8~4.2 ng/ml）

此時(shí)，她被診斷為T1DM，開(kāi)始胰島素治療。

長(zhǎng)期隨訪：

14個(gè)月后（使用胰島素的6個(gè)月后）：GAD抗體也轉(zhuǎn)為陽(yáng)性（5.7 u/ml，正常范圍為<5.0 u/ml），基于現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診為SPIDDM。

18歲時(shí)：GAD抗體最終轉(zhuǎn)陰，血糖控制尚可（HbA1c 7-8%），仍保留部分胰島功能（空腹C肽 0.5 ng/mL），但需要較高劑量胰島素（約1單位/kg/d）。

文章認(rèn)為：該病例在診療初期抗體檢測(cè)不全導(dǎo)致誤診，且抗體狀態(tài)在病程中發(fā)生了動(dòng)態(tài)變化（從陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性），提示抗體定期隨訪的重要性。

初診情況：

學(xué)校體檢發(fā)現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，后入院進(jìn)一步檢測(cè)，自述已經(jīng)有一個(gè)月的口渴、多尿癥狀，不胖，有糖尿病家族史（祖母患?。?。檢查結(jié)果顯示：

• OGTT實(shí)驗(yàn)顯示胰島素分泌水平正常

• 糖化血紅蛋白：7.4%（正常范圍為4%~6%）

• 空腹血糖值：100 mg/dl

• C肽：1.90 ng/mL

• 胰島自身抗體四項(xiàng)篩查：GADA單陽(yáng)性（12.6 u/mL，RSR Limited）

基于這些結(jié)果，初步診斷為“疑似SPIDDM或GADA陽(yáng)性2型糖尿病”，開(kāi)始飲食運(yùn)動(dòng)治療。

病情進(jìn)展：

• 14個(gè)月后：體重下降(2個(gè)月內(nèi)減輕6斤)，血糖升高（糖化血紅蛋白升高至10.4%）。

• OGTT檢查顯示輕度胰島素缺乏

• GAD抗體水平升高（48.1，正常范圍為<5 u/mL）

• C肽：1.77 ng/mL

確診SPIDDM，開(kāi)始胰島素治療。

關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：

他的GADA抗體水平先升高（最高時(shí)48.1 u/ml），后逐漸下降（最后一次檢測(cè)結(jié)果為5.7 u/ml ）。

長(zhǎng)期預(yù)后：

18歲時(shí)（發(fā)病5年后），他仍保留部分胰島功能（空腹C肽 0.88 ng/mL），胰島素需求量較低（0.5單位/kg/d），血糖控制良好（HbA1c 6.6%）。

?建議同時(shí)篩查GADA+IA-2A+ZnT8A+IAA

?抗體水平可能隨病程波動(dòng)（如病例二的先升后降），因此單次陰性結(jié)果不能完全排除自免因素，疑似SPIDDM患者，尤其未成年兒童，應(yīng)定期隨訪抗體，不建議直接診斷為T2DM

?抗體和C肽應(yīng)同步檢測(cè)，空腹C肽<0.3 nmol/L（約0.9 ng/mL）是胰島素治療的啟動(dòng)節(jié)點(diǎn)(2020年國(guó)際專家組的LADA管理共識(shí)，Buzzetti et al., Diabetes 2020)

?早期胰島素干預(yù)可能有保護(hù)作用，延緩衰竭進(jìn)程：

本研究?jī)蓚€(gè)病例在發(fā)現(xiàn)胰島素分泌輕度不足（即C肽值 >0.9 ng/mL）后及時(shí)開(kāi)始胰島素治療。病例二在開(kāi)始胰島素后，患者殘存胰島功能維持了長(zhǎng)達(dá)5年，且所需胰島素劑量較低。這提示在確診SPIDDM或高度懷疑時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療可能有助于保護(hù)殘存的β細(xì)胞功能，延緩?fù)耆蕾嚨倪M(jìn)程，獲得更好的長(zhǎng)期血糖控制。

SPIDDM是兒童糖尿病中一種容易被忽視的亞型。初期偽裝成2型糖尿病，實(shí)則緩慢進(jìn)展為胰島素依賴。這項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)兩個(gè)病例的長(zhǎng)期追蹤，強(qiáng)調(diào)了定期隨訪抗體（如每6個(gè)月）、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胰島功能（C肽）以及適時(shí)啟動(dòng)胰島素治療對(duì)于識(shí)別、確診和管理兒童SPIDDM的重要性。對(duì)于不胖的“小糖人”，提高對(duì)SPIDDM的警惕，進(jìn)行規(guī)范的抗體和功能評(píng)估，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷和優(yōu)化治療、保護(hù)孩子殘存胰島功能的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)： Suzuki D, et al. Trends in endogenous insulin secretion capacity and anti-islet autoantibody titers in two childhood-onset slowly progressive insulin-dependent diabetes mellitus cases. *Clin Pediatr Endocrinol*. 2024;33(4):238-243.