自身免疫血清學(xué)檢測(cè)有助于診斷自身免疫性胃腸道動(dòng)力障礙

回顧就診于梅奧診所的24例胃腸道動(dòng)力障礙患者的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和治療效果。

1. 癥狀：8例食管動(dòng)力障礙(其中6例為賁門失弛緩癥)、12例胃排空延遲、7例小腸慢傳輸、4例結(jié)腸慢傳輸和4例盆底功能障礙。7例患者胃腸道廣泛受累。

   
   

2. 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：

   共23例患者檢測(cè)到神經(jīng)元自身抗體，包括電壓門控鈣通道自身抗體6例(N型5例、P/Q型1例)、乙酰膽堿受體抗體(神經(jīng)節(jié)型11例、肌肉型4例)和電壓門控鉀通道自身抗體4例。2例患者有1型抗神經(jīng)元核抗體。

   
   

   11例患者有神經(jīng)肌肉自身抗體（包括橫紋肌和谷氨酸脫羧酶65）或靶向其他器官的特異性自身抗體標(biāo)記物，如甲狀腺或胃壁細(xì)胞。

   
   

3. 11例患者(含2例遠(yuǎn)期腫瘤)被診斷為腫瘤，受累部位包含肺、乳腺、子宮內(nèi)膜、胃腸道和胸腺。接受免疫治療的4例患者中，胃腸道癥狀均有中度至顯著改善，在接受溴吡斯的明治療的2例患者中，胃腸道癥狀均得到改善。

1. 患者的臨床和血清學(xué)特征

24例患者中，男女比例為8：16(女性占67%)，7例為吸煙者，整體中位年齡59歲(17 ~ 87歲)。所有患者的胃腸動(dòng)力障礙均通過(guò)胃、小腸或結(jié)腸核傳輸試驗(yàn)和/或食管、胃十二指腸或結(jié)腸測(cè)壓或肛門直腸測(cè)壓(球囊排出)確診。發(fā)病后中位隨訪時(shí)間為25個(gè)月(2 ~ 127個(gè)月)。

24例患者的胃腸動(dòng)力障礙表現(xiàn)包括：食管動(dòng)力障礙8例(含6例患賁門失弛緩癥)、胃排空延遲12例、小腸慢傳輸7例、結(jié)腸慢傳輸4例和盆底功能障礙4例（表1）。7例患者胃腸道多部位受累。4例患者報(bào)告了在胃腸道癥狀出現(xiàn)之前的前驅(qū)事件：2例是產(chǎn)后（#21和#22），1例是腹部手術(shù)后（#8），1例是上呼吸道感染（#12）。4例患者接受了腹部手術(shù)，其中1例嚴(yán)重的結(jié)腸慢傳輸患者行回腸造口術(shù)后報(bào)告癥狀緩解。2例患者需要開始全腸外營(yíng)養(yǎng)。

表1 24例AGID患者的臨床癥狀和血清學(xué)結(jié)果

12例(50%)患者合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，詳情見表1。

腫瘤學(xué)資料：除3例外，共21例患者接受了徹底的腫瘤學(xué)評(píng)估。11例被診斷為腫瘤(包括6例吸煙者中的4例)，8例經(jīng)過(guò)了組織學(xué)證實(shí)。2例患者在腫瘤緩解期2年后開始出現(xiàn)胃腸道癥狀。6例患者首診未考慮腫瘤，但在得到血清自身抗體譜的檢查結(jié)果后被確診。11例確診患者中除1例消化道腫瘤(遠(yuǎn)隔食管癌，近期有胃輕癱表現(xiàn))外，其余為2例乳腺癌(1例合并子宮內(nèi)膜癌)，2例患肺癌(1例小細(xì)胞型)，1例胸腺瘤，1例前列腺癌合并慢性B淋巴細(xì)胞白血病，1例宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(2級(jí))。另外3例患者通過(guò)CT發(fā)現(xiàn)腫塊性病變。

在11例患者中，我們發(fā)現(xiàn)了已知與1型糖尿病、甲狀腺炎或惡性貧血相關(guān)的器官特異性自身抗體：GAD65、IA-2、胃壁細(xì)胞、橫紋肌、甲狀腺過(guò)氧化物酶或甲狀腺球蛋白自身抗體。這些“甲狀腺-胃自身免疫”的標(biāo)志物在神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫患者中常見[17,19,21,22]。10例合并自身免疫性疾病的患者中7例有甲狀腺-胃自身免疫的自身抗體標(biāo)志物。4例有甲狀腺功能減退，5例有高血糖(4例確診為糖尿病，1例空腹血糖受損)，2例有雷諾現(xiàn)象，1例有紅斑狼瘡，1例有惡性貧血，1例有重癥肌無(wú)力。3例患者合并多種器官特異性自身免疫性疾病。

2. 血清學(xué)結(jié)果對(duì)治療的指導(dǎo)

2例接受口服溴吡斯的明治療患者的胃腸道癥狀均有中度緩解：

4例接受免疫調(diào)節(jié)治療的患者均報(bào)告胃腸道癥狀明顯改善：

自身免疫性胃腸動(dòng)力障礙這一新認(rèn)識(shí)的消化系統(tǒng)疾病包括副腫瘤性病因和特發(fā)性病因[1-3,5-7,10]。血清學(xué)評(píng)估是其診斷和治療的有價(jià)值的輔助手段。迄今已知的典型自身抗體譜如表2所示。核轉(zhuǎn)運(yùn)、測(cè)壓和閃爍成像檢查對(duì)確診至關(guān)重要。與大多數(shù)器官特異性自身免疫性疾病一樣，大多數(shù)(67%)受累患者為女性。

表2 AGID：相關(guān)的神經(jīng)自身抗體

我們?cè)诒疚牡膸桌颊咧邪l(fā)現(xiàn)了臨床懷疑AGID的因素：前驅(qū)事件、亞急性起病、多級(jí)胃腸道動(dòng)力障礙的證據(jù)、合并器官特異性自身免疫性疾病(包括輕微的自主神經(jīng)/神經(jīng)異常，如體位直立或軀體神經(jīng)病變)或腫瘤。然而，仍有8%的患者沒有可識(shí)別的危險(xiǎn)因素。超過(guò)50%的患者僅在自身抗體譜提示需要接受腫瘤學(xué)評(píng)估后才確診腫瘤。

值得注意的是，4例小腸慢傳輸?shù)幕颊咄瑫r(shí)患有盆底功能障礙。這4例中，3例gAChR Ab陽(yáng)性(1例合并神經(jīng)元VGKC自身抗體陽(yáng)性)，另1例N-VGCC Ab陽(yáng)性。這一觀察結(jié)果提示可能性：在某些盆底功能障礙的病例中可能存在自身免疫神經(jīng)發(fā)病的機(jī)制。這些病例可能反映了外周括約肌神經(jīng)肌肉過(guò)度興奮，或支配直腸的骶神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元和支配盆底的Onuf核運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的中樞抑制作用受損。在正常情況下，這些通路以相互協(xié)調(diào)的方式控制排便[23]。

迄今為止，在AGID的背景下，唯一被證明具有直接致病性的自身抗體是gAChR自身抗體[9,12]。伴隨AGID的其他陽(yáng)離子通道自身抗體包括N-VGCC抗體和P/Q-VGCC身抗體[3,13]、VGKC抗體[6,10]和肌肉型AChR自身抗體[13]。長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是甲狀腺胃和神經(jīng)系統(tǒng)叢集性疾病的標(biāo)志物的器官特異性自身抗體，在AGID的診斷中也有價(jià)值：包括GAD65特異性抗體、胃壁細(xì)胞自身抗體、甲狀腺過(guò)氧化物酶自身抗體、甲狀腺球蛋白自身抗體和橫紋肌收縮蛋白自身抗體[19,21,22]。我們實(shí)驗(yàn)室最近發(fā)現(xiàn)，在特發(fā)性賁門失弛緩癥患者中，GAD65自身抗體的檢出率為22%，而在171名年齡匹配的對(duì)照組中，GAD65自身抗體的檢出率為2.3%[8]。值得注意的是，本報(bào)告中的24例患者中有9例合并1種或多種自身免疫性疾病。我們目前認(rèn)為在表2中列出的抗體譜與疑似AGID患者的血清學(xué)評(píng)估相關(guān)性最強(qiáng)。

參考文獻(xiàn)：Dhamija, Radhika, et al. "Serologic profiles aiding the diagnosis of autoimmune gastrointestinal dysmotility." Clinical Gastroenterology and Hepatology 6.9 (2008): 988-992.